Często zdarza się, że osoby nam bliskie korzystają z usług medycznych szpitala, przychodni czy kliniki. Niejednokrotnie sami potrzebujemy tego typu pomocy. W takich sytuacjach warto znać przysługujące nam prawa. W tym artykule omówione zostanie  prawo do dokumentacji medycznej Pacjenta, a w szczególności warunki jakie musimy spełnić, aby uzyskać wgląd do dokumentacji innej osoby.

Po co żądać wglądu do dokumentacji medycznej?
Należy pamiętać, że w/w podmioty lecznicze, jak również personel medyczny w nich zatrudniony ponoszą odpowiedzialność cywilną za zawinione działanie lub zaniechanie. Podstawowym dowodem niezbędnym do wykazania ewentualnego błędu popełnionego przez personel medyczny jest dokumentacja medyczna, która  szczegółowo dokumentuje proces leczenia Pacjenta.

Ponadto, nawet w sytuacji gdy nie mamy zastrzeżeń co do działań podejmowanych przez placówkę medyczną dobrze jest śledzić proces leczenia na bieżąco, bowiem jak wiemy decyzje podejmowane przez lekarzy często są nieodwracalne i „torują” tok leczenia.

Dużo również zależy od kontaktu z personelem medycznym. Zdarza się, że Pacjenci, jak również osoby im bliskie nie są wyczerpująco informowani na temat stanu ich zdrowia, podjętych kroków w procesie leczenia czy konsekwencji które niosą za sobą. Innym problem jest umiejętność dotycząca zrozumiałego przekazania tych informacji przez osobę prowadzącą leczenie.

Jakich informacji może dostarczyć nam dokumentacja medyczna?

Przede wszystkim uzyskując wgląd do dokumentacji medycznej zapoznamy się z pełną historią choroby.
W przypadku pobytu w szpitalu/klinice będzie to wywiad z Pacjentem i badanie przedmiotowe, czyli „wstępne” obrazujące ogólny stan zdrowia Pacjenta na dzień przyjęcia do danej placówki. Badanie przedmiotowe dostarczy nam m.in. takich informacji jak: stan odżywienia organizmu Pacjenta, stan skóry, budowa ciała, oddech, krążenie, stan jamy brzusznej, układu moczowo – płciowego, układu kostno – stawowego, układu nerwowego, jak również stanu psychicznego. W dokumentacji szpitalnej/klinicznej znajdziemy też niezwykle istotny dokument – „Plan Opieki Lekarskiej”, na który składa się diagnostyka, sposób leczenia (zachowawcze/operacyjne,etc.), profilkatyka, dieta, konsultacje specjalistyczne czy planowany czas hospitalizacji. Z historii choroby dowiemy się ponadto o przeprowadzonych badaniach i ich wynikach.
Kolejnym obowiązkowym elementem dokumentacji medycznej w sytuacji poddania Pacjenta zabiegowi/operacji jest „Świadoma zgoda Pacjenta” na zabieg operacyjny. Warto też zapoznać się z „Protokołem Operacyjnym”.

A więc jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej i komu on przysługuje?
Prawo do wglądu do dokumentacji medycznej wynika z art 26.1. ustawy z dnia 06 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a brzmi on: „Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną Pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez Pacjenta.”
Dlatego też w pierwszej kolejności musimy złożyć w placówce, w której Pacjent odbywa bądź zakończył leczenie wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Pacjenta. Jeżeli dotychczas Pacjent nie upoważnił nas do dokumentacji medycznej takie oświadczenie Pacjenta wraz z jego podpisem powinniśmy przedłożyć wraz z wnioskiem. Większość Szpitali posiada gotowe formularze/wnioski o wgląd do dokumentacji dlatego warto o to zapytać w Sekcji ds. administracyjno – prawnych szpitala.

W jakiej formie mamy prawo uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej?
Tę kwestię reguluje art. 27.1. w/w ustawy. Mówi on o tym, że z dokumentacją możemy zapoznać się jedynie w siedzibie placówki medycznej. Ponadto możemy sporządzać notatki i zdjęcia z całości udostępnionych dokumentów. Można również zażądać sporządzenia wyciągu, odpisu, kopii, wydruku, wydania dokumentacji na nośniku danych, co wiąże się z poniesieniem dodatkowych kosztów. Ustawa zastrzega także możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektornicznej.
Należy pamiętać, aby w swoim wniosku o wgląd do dokumentacji medycznej wskazać formę udostępnienia nam dokumentów na którą się zdecydowaliśmy, aby placówka medyczna mogła się do tego ustosunkować.

Podstawa prawna:

art. 26.1., art. 26.2 ustawy z dnia 06.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,

8.1. pkt 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252 poz. 1697).